Kinnitus, et kinnistul ei ole eelmise aasta kestel elatud või kinnistut ei ole kasutatud

1. Taotleja (jäätmevaldaja) andmed	
Taotleja (jäätmevaldaja) ees- ja perenimi: 	
Kinnistu nimi ja asukoht, mille kohta taotlus esitatakse: 	
Esindaja (juriidilise isiku korral):	
Telefon: 	E-aadress: 	
Taotleja elukoht: 	

2. Korraldatud jäätmeveoga mitteliitunuks lugemise taotluse põhjendus (2.1-2.3 märgi rist sobiva variandi ette): 	
	2.1. Kinnistul ei elata	
	2.2. Kinnistut ei kasutata	
	2.3. Olmejäätmete valdajal on jäätmeluba või saastatuse kompleksse vältimise ja kontrollimise seaduse alusel antud keskkonnakompleksluba	

Allkiri:     _____________________________

Kuupäev: ____.________________ 201…. a